Outre le rôle évident joué dans la représentation de la féminité et la séduction, la fonction majeure du sein est de produire le lait après l’accouchement.

Le sein est le seul organe qui continue à se développer bien après la naissance (glandes immatures jusqu’à la puberté, développement complexe ensuite).

Chaque sein est composé de 15 à 20 compartiments (ou lobes) séparés par un tissu graisseux ;chaque compartiment est constitué de lobules, qui produisent le lait et de canaux le transportant jusqu’au mamelon.

Le sein est composé d’une glande mammaire, de fibres de soutien (ligaments de Cooper) et de graisse (tissu adipeux); le tout est recouvert par la peau.

La quantité de chacune de ses composantes peut varier d’une femme à l’autre. Le sein est situé par-dessus le muscle pectoral. On trouve également dans le sein des nerfs, des vaisseaux sanguins et lymphatiques.

On peut également observer des chaînes de ganglions lymphatiques qui filtrent les microbes et protègent le corps contre l’infection et la maladie.

Sous l’influence des hormones sexuelles, la glande mammaire présentera de nombreuses modifications de forme et de fonction au cours de la vie d’une femme (puberté, règles, grossesse, allaitement et ménopause).

En cas d’infection (par exemple abcès) ou de tumeur cancéreuse du sein, les " corps étrangers " (bactéries ou cellules cancéreuses) sont amenés par la lymphe jusque dans les ganglions lymphatiques le plus souvent sous le bras (ganglions dits axillaires)mais aussi, surtout pour les affections de la moitié interne du sein, au niveau des ganglions se trouvant derrière le sternum (faisant partie de la chaîne mammaire interne).

Le groupe des ganglions sus-claviculaires (au-dessus de la clavicule, à la base du cou) constitue un relais ganglionnaire plus avancée, au delà du groupe axillaire et/ou mammaire interne.

Le cancer du sein peut se développer tant au niveau d’un canal galactophore que d’un lobule et il peut également se retrouver au niveau des ganglions lymphatiques.

En temps normal, une cellule peut se diviser pour former deux nouvelles cellules identiques. Différents mécanismes contrôlent cette division et permettent de vérifier la viabilité des cellules filles et leur intégrité. En cas d’anomalie, l'organisme peut mettre en place un mécanisme qui entraîne la mort de la cellule défectueuse, l’apoptose. L’organisme s’adapte ainsi en remplaçant ou en réparant les pertes cellulaires, qu'elles soient accidentelles (plaie ou agression) ou naturelles (vieillissement). Cette capacité de division, de réparation et de mort contrôlée caractérise les tissus normaux.

Le cancer du sein prend naissance dans les cellules du sein au niveau des glandes mammaires. Le sein se compose principalement de glandes mammaires (appelées aussi lobules), de canaux galactophores (petits conduits transportant le lait), et de tissu graisseux (adipeux).

Une cellule cancéreuse (dite « maligne ») est une cellule devenue anomale suite à des modifications au niveau de son information génétique (appelées mutations) : elle commence à se multiplier de façon incontrôlée au point que le tissu ou l’organe auquel elle appartient en est complètement déstructuré voire détruit.

La plupart du temps la cancérisation n’arrive qu’au terme de plusieurs de ces anomalies ou mutations qui finissent par déborder les systèmes de contrôle normal des tissus qui normalement éliminent les cellules altérées.

Dans le sein normal, des lobules et les canaux galactophoriques (qui amènent le lait des lobules au mamelon) sont formés de la juxtaposition de cellules à la manière de briques d’un mur et l’assise de ce mur est entourée par une membrane basale.

Non seulement la cancérisation d’une cellule isolée n’intervient qu’au terme de plusieurs étapes (mutations successives) mais en plus la formation d’un véritable cancer du sein passe elle aussi par plusieurs étapes.

Dans un premier temps, il peut y avoir une multiplication de cellules gardant un aspect normal (anomalie appelée épithéliose) dans les canaux ou dans les lobules ou ayant déjà un aspect anormal (on parle d’hyperplasie épithéliale atypique).

Ensuite, il peut y avoir prolifération de cellules ayant un aspect franchement anormal, cancéreux et on parle de

cancer in situ ''resté sur place'' :

cancer lobulaire in situ si le développement se situe au niveau des lobules,

cancer canalaire in situ ou intra-canalaire si le développement se situe au niveau des canaux galactophoriques.

Un point capital dans la description et la signification des cancers in situ est le respect, la normalité conservée de la gaine (ou membrane basale) entourant canaux et lobules : celle-ci s’oppose à la propagation des cellules cancéreuses aux ganglions lymphatiques ou aux autres organes (métastases).

Si la membrane basale est dépassée et que les cellules cancéreuse s’étendent aux tissus avoisinants, on parlera de

cancer invasif : lobulaire ou canalaire selon la localisation

cellule normale cancer in situ cancer invasif

Des cellules cancéreuses ont alors quitté leur tissu d'origine et se sont localisées autour des canaux de lactation, notamment les ganglions, par les vaisseaux sanguins ou les canaux lymphatiques. La plupart des cancers invasifs peuvent encore se faire traiter et disparaître complètement.

Il semblerait qu’il s’agisse donc d’étapes successives et que le cancer intra-canalaire "fasse le lit " du cancer invasif ; si la proportion de cancer invasif est de moins de 25% avec des foyers de moins 2 mm, on parlera de cancer “microinvasif”.

La grande majorité des cancers du sein correspond à des cancers canalaires invasifs (85% des cas) alors que le cancer lobulaire invasif en représente 7 à 10%.

Les autres variantes histologiques, réputées de meilleur pronostic (représentant environs 5% des cancers invasifs) correspondent au cancer tubulaire, médullaire, papillaire et quelques autres sous-types rares.

Tous les cancers de l’organisme n’ont pas le même comportement ni la même agressivité.

Ainsi certains cancers de la peau (autre que le mélanome malin) peuvent parfois avoir une extension importante à la peau et même récidiver sans donner de dissémination à distance. Le cancer de l’ovaire donnera plus volontiers une propagation de proche en proche dans la cavité abdominale, rendant une chirurgie agressive initiale particulièrement importante.

Par contre, un cancer du sein peut envoyer très tôt dans son évolution, c’est-à-dire quand sa taille est encore très petite, des cellules cancéreuses non seulement dans les ganglions axillaires mais aussi par voie sanguine dans d’autres organes, surtout poumons, foie et os, où elles peuvent se développer plus tard sous forme de métastases.

Le risque plus ou moins élevé de développer ces métastases peut être évalué lors du diagnostic de cancer du sein sur base de " facteurs de risque " .

La présence ou non des ces facteurs de risque guidera l’entreprise d’un traitement plus ou moins agressif après l’opération, dont le but sera de réduire le risque de développer des métastases.

Les facteurs de risque de développer des métastases sont différents des facteurs de risque de développer un cancer du sein .

On peut schématiquement retenir 3 types de facteurs de risque de développer des métastases:

1) Ceux liés à la patiente : surtout à son âge, le très jeune âge (avant 35 ans) est ensoi un facteur de mauvais pronostic, alors que le fait d’être ménopausée (soit d’avoir plus de 50 ans) est de meilleur pronostic.

2) Ceux liés au caractère plus ou moins avancé du cancer du sein : essentiellement la taille de la tumeur et l’envahissement ou non des ganglions axillaires prélevés lors de l’intervention.

3) Ceux liés à l’agressivité des cellules cancéreuses surtout déterminée par le grade, la présence ou non de récepteurs hormonaux et l’expression de l’oncogène Her-2-neu.

> Les récepteurs hormonaux : récepteurs œstrogéniques et à la progestérone ; en cas de positivité ,l’agressivité est moindre et la tumeur est dite hormonosensible donc meilleur pronostic.

> Le grade nucléaire : sur une série de critères recueillis au microscope, l’anatomo-pathologiste du Laboratoire National de Santé pourra évaluer l’aspect plus(grade III) ou moins (grade I) agressif, anarchique de la tumeur, qui constitue un facteur pronostique important :bon pour le grade I, intermédiaire pour le II, mauvais pour le III .

> L’expression de l’oncogène Her-2-Neu : il s’agit du seul oncogène dont on peut rechercher la mutation en routine ,reflétée par une présence plus ou moins forte : score de 0 à 3 ; en cas de score 3 agressivité plus importante et résistance à priori à certains traitements .

Sur base de ces renseignements obtenus après exérèse de la tumeur primitive du sein (taille, état des ganglions axillaires, récepteurs hormonaux, grade nucléaire, Her-2-Neu) on peut ainsi chiffrer ou en tout cas évaluer le risque que des cellules cancéreuses aient été envoyées dans le reste de l’organisme et donc que des métastases se développent ultérieurement ; en fonction de cette estimation et de l’âge de la patiente, l’entreprise ou non d’un traitement complémentaire sera discutée.

Bien entendu aucun des facteurs de risque n’a une valeur individuelle absolue. Ainsi, si l’état des ganglions axillaires est un facteur de pronostic extrêmement important, ceux-ci ne représentent pas un passage obligatoire des cellules cancéreuses du sein :ainsi, une proportion importante (environ 30%) des patientes dites "N0", (c’est-à-dire avec 0 ganglion envahi sur les ganglions examinés dans le prélèvement axillaire) développeront ultérieurement des métastases, témoignant de voies alternatives de propagation des cellules cancéreuses du sein.

La question de l’origine du cancer du sein est souvent posée par les patientes en consultation ; or il n’existe pas ici comme dans l’association tabac-cancer du poumon,ou soleil-cancer de la peau de cause aussi clairement démontrée ou en toutcas d’attitude qu’on aurait dû suivre ou au contraire, éviter pour en avoir été épargnée.
Il n’existe pas non plus de base scientifique permettant d’établir une relation entre l’apparition d’un cancer du sein et un stress ou un événement douloureux ( un divorce, un deuil ou un échec professionnel) comme le pensent ou le suggèrent souvent les femmes chez lesquelles le diagnostic est posé. L’association entre traumatisme sur la poitrine et cancer du sein est souvent évoquée mais il s’agit plutôt d’une circonstance où l’on est plus attentive à son sein et plus amenée à pratiquer l’auto-palpation, sans qu’il y ait de rapport de cause à effet.
Outre, les facteurs de risques principaux évidents que sont le sexe :

100 femmes présentent un cancer du sein pour 1 homme et l’âge et nette augmentation du diagnostic du cancer du sein après 50 ans.

Les facteurs de prédisposition à développer un cancer du sein sont surtout de 3 natures :

hormonale.
Familiale ou génétique.
Dans une moindre mesure, facteurs liés au mode de vie

1. Facteurs de risque de type hormonaux :

On considère que plus longue a été l’exposition de la femme aux hormones oestrogènes, plus élevé est le risque de développer un cancer du sein :
> ménarche (c’est-à-dire début des règles) avant 12 ans,
> ménopause tardive après 55 ans,
> "nulliparité" ou absence de grossesse ("la multiparité" soit le fait d’avoir eu plusieurs grossesses est un facteur protecteur important, surtout lorsque
la première survient à un âge précoce).
C’est ainsi que l’on peut établir un "score" de risque permettant sur base de facteurs hormonaux d’établir un risque personnel de développer un cancer du sein.
Pour ce qui est de la prise d’hormones, le rôle de la contraception orale ("pilule") a été longuement discutée. Comme le confirment des études récentes, il ne semble pas y avoir d’effet de la pilule sur le développement de cancer du sein ; par contre, une fois posé le diagnostic de cancer du sein, il faut en arrêter la prise et recourir à un autre moyen de contraception (par exemple par stérilet).
Pour ce qui est des hormones dites "substitutives", éventuellement prescrites après la ménopause, il semblerait que leur prise soit associée à une augmentation du risque de cancer du sein comparable à ceux d’une ménopause tardive (une année de prise étant plus ou moins considérée comme une année règles prolongées au-delà de 50 ans). Ceci impose un suivi clinique et mammographique régulier qui est en général assuré par le médecin-prescripteur (la plupart du temps le gynécologue).

2. Facteurs familiaux ou génétiques :

Un petit nombre de cancers du sein (estimé à 10%) semble lié à des facteurs familiaux ou génétiques ; un "terrain" familial doit être suspecté lorsque :
> Il y a eu plusieurs diagnostics de cancer du sein, surtout à un âge précoce
dans la même famille (mère, soeur, tante, cousine).
> Si ce diagnostic a été posé avant l’âge de 40 ans chez une parente du premier
degré (soeur ou mère).
> Si plusieurs personnes de la même famille ont eu un cancer du colon ou des ovaires.

Une consultation d’onco-génétique peut être proposée afin d’évaluer le risque
individuel en fonction des antécédents familiaux et éventuellement de pousser plus loin les examens génétiques, voire de proposer un traitement préventif.

3. Facteurs de risque lié au mode de vie :

Il semble existe une propension augmentée à développer un cancer du sein
lors de :
> Consommation exagérée d’alcool
> Activité physique insuffisante
> Obésité, diabète
> Consommation insuffisante de fruits et de légumes, excessive de graisses,
surtout d’origine animale
Il faut noter toutefois qu’il ne s’agit pas là de facteurs de risque élevés, du moins considérés isolément, et qu’ils sont loin d’être confirmés dans toutes les études.